一、评审工作基本情况

受四川省中医药管理局委托，由巴中、达州两市共9名专家组成、以巴中市中医院副院长黄元庆为组长的二级中医医院评审专家组，于2023年8月28日至29日，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）和《四川省中医医院等级评审省级评审指标》等评审检查标准，对万源市中医院进行了严格、仔细、客观的二级甲等中医医院评审工作。评审组分为管理、临床、重点专科、药事、护理院感、检验输血病理、影像等9个专业组，对医院“中医药服务功能”、“综合服务功能”、“党的建设”、“省级评审指标”等四个部分进行了详细评审。评审组专家通过听取汇报、查阅资料、现场走访、考试考核等方法，严格按照有关检查评审标准进行了认真、客观的考核和评价，形成了本评审报告。

二、复评工作开展情况

1.组织领导，医院制定了复评工作实施方案，成立了由院长任组长的“二甲”复评工作领导小组，广泛宣传、全员参与，精心组织、凝心聚力开展各项工作。

2.医院明确职责，细化分工，分解任务，分步实施，将复评工作落实到每个领导、每个科室、每个职工身上，集全院之力积极推进，确保复评工作有目标、有重点、有保障、有实效。

3.对标梳理，持续整改，坚持问题导向，反复开展自查督导，及时整改，形成长效机制，做到边学、边做、边建、边改，推动复评工作扎实开展、有效开展。

三、医院发展成效及工作亮点

（一）守正创新，积极发挥中医药独特优势，为疫情防控筑起中医药“防火墙”。

医院先后派出共2000余人次进校园、入社区、驻高速服务区、到火车站和高速出口等地核酸采样，完成30多次全员核酸采样，共采样60万余人次；完成核酸检测170余万人次；发放中药“大锅汤”近150000人；选派8人次远赴吉林及南充、德格县、广安、成都等地支援核酸检测；派出65人次远帮成都、重庆，近助达川、通川核酸采样；承担疫情防控转运任务500多次，里程超40000公里；临危受命接管鞠家坝福利院方舱医院共隔离收治新冠肺炎无症状感染者、轻型患者共192人，尽展中医药的力量，奉献中医人的爱心。

（二）抢抓发展机遇，推进医院高质量发展。

虽历经疫情冲击，万源市中医院抢抓发展机遇，充分发挥公立医院主体地位作用，坚持公益性，坚持中西医并重，突显中医药优势，推进医院高质量发展。

（三）政府重视，各级领导大力支持。

万源市委、市政府高度重视中医药事业发展，把市中医院建设发展纳入政府“十四.五”规划，协调解决医院发展遇到的困难和问题，全力推动医院建设发展。

（四）以强化中医药服务能力为基础，提升医院核心竞争力。

1.积极建设王立国全国基层名老中医药专家传承工作室、四川省名中医诊疗室，开展名老中医药专家学术经验传承工作，加大人才培养力度，加强中医药优秀人才培养，提升中医药服务能力，推进医院高质量发展。

2.医院积极发挥重点专科引领带动作用，进一步打造、提升四川省级重点中医专科－康复科，推动助力全院学科建设发展。统筹推进达州市重点中医专科-肛肠科、脑病专科建设，不断提高重点专科服务能力。为充分发挥中医药临床疗效的特色优势，各重点专科制定了优势病种和常见病种中医诊疗方案，中医辨证论治准确率大于95%，中医治疗率达60%以上，优势病种中医治疗率达70%以上。每个重点专科均有疗效显著的中医治疗手段。

3.坚持中医办院方向，中医药特色优势突出。医院制定了中医药发展战略规划，明确了中医发展方向，制定并落实了发挥中医药特色优势的激励考核措施。中医药类别人员占比逐年提升，有全国基层老中医药传承指导老师和省市名中医多人。中医药疗法应用广泛，开展中医医疗技术项目46项、中医护理技术33项，门诊非药物中医技术疗法占比为14.5%；出院患者中药饮片使用率67.3%。中医诊疗行为规范，制定并实施了中医诊疗方案24个、围手术期中医干预诊疗方案5个、临床路径46个、中医护理方案23个，并在临床各科室广泛实施。

4.坚持“能中不西、先中后西、中西结合”的原则，制定了医院中长期发展规划，与年度计划同安排、同部署。制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励、考核制度等，将其纳入绩效考核和综合目标考核，并与绩效分配挂钩。专门设置发挥中医药特色优势的奖项。积极配备中医特色诊疗设备共13类40余种。

（五）以提高综合服务能力为重点，增强医院发展后劲。

1.努力推进硬件建设，添置更新核磁、CT等大型现代医疗设备，提升医疗综合服务能力。

2.建立健全医院三级质量与安全管理体系，不断改进医疗质量安全管理。医院积极探索符合医院实际的运行和治理机制。有明确的医院总体思路和发展战略，完善了医疗质量管理等各项制度流程，形成了学科服务能力明显增强、医疗质量提升、医院业务发展、患者满意度提高的良好态势。

3.建立健全了药事管理体系，加强了药品质量验收、保管、贮存养护、使用、中药煎煮等环节质量管理。

（六）以党建为抓手，促进医院高质量发展。

医院围绕党建引领发展，党建与业务同部署同落实，全面加强思想建设、作风建设，不断激发党员干部干事创业的工作热情，发挥党员干部的先锋模范作用。严格落实“三重一大”“一岗双责”等制度。

（七）脱贫攻坚，医院公益性彰显。

医院实施精准扶贫，扎实开展乡村振兴工作。制定“一户一策”帮扶措施，并逐一开展落实。先后帮扶2个村86户贫困301人。三年来，医院克服自身困难，累计投入帮扶资金20万余元，修缮村委活动室，购置办公设施设备，加强村支两委阵地建设；购买路灯30盏，解决了董家坪山上40户160余名群众夜间出行难题；新建引水管道1100米、重建曹家河坝蓄水池，解决了曹家河坝片区15户50余名村民饮水困难，解决了基层群众“急难愁盼”问题，开展送医送药义诊活动、开展“暖冬慰问”活动，获得了当地老百姓的一致好评。

（八）持续推进医联体建设，助推医院发展。

积极开展医联体工作，发挥达州市中医医联体的带动作用，加强业务联系和合作，增强上下联动，增进同级互动，共同推进高质量发展。牵头建立医共体建设效果明显，帮助罗文中心卫生院成功创建“县域医疗卫生次中心”，积极推动创建特色专科。

（九）强化人才队伍建设，增强内生动力。

1.持续多渠道充实人才队伍。加快构建人才高地的措施，制定《万源市中医院人才引进奖励补助办法》，完善人才引进、使用管理政策。

2.优化人才培养机制，积极培养现有人才，多学科培养人才，将专业人才培养与学科建设密切结合，全方位提升能力，全面提升医疗技术水平。近年来，选派进修学习30余人。

3.医院中医类别执业医师占执业医师比例为60.2%。医院现有全国基层名老中医药专家1人，四川省名中医3人，达州市名中医1人，万源市名中医8人，达州市医疗质量控制专家10人，万源市医疗质量控制专家15人。

（十）丰富载体，中医文化内涵丰富

医院厚植中医药文化，实施文化兴院。医院环境文化内涵丰富，积极通过多种方式，开展形式多样的各种活动弘扬中医药文化。积极建设中医药文化宣传教育基地，加快建设中医药文化传播和开放发展领地，凝聚支撑医院高质量发展的精神力量。

四、存在的主要问题

（一）管理组

1.有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核的绩效考核方案，但是还不够系统。

2.非中医类别医师掌握中医基础知识不牢固，对科室开展的中医适宜技术掌握不够全面，开展不够广泛。

3.治未病科分区欠规范，设施设备还需进一步完善。

4.临床科室需进一步加强内涵建设，加强院科二级质控队伍建设，拓展业务范围，提升医疗质量安全。

5.需进一步加强内审内控制度，落实预算控制，编制内控内审制度。

6.中医药科研工作欠缺，需要建立中长期规划和激励措施。

7.中医药继续教育和师承教育工作有待加强，需要在年度工作计划中体现并出台相应的激励机制。

8.信息化建设不能满足临床医技和管理需求，希望加大信息化建设的投入。

（二）临床科室建设组

1.医疗相关管理制度较为健全，但是落实执行还需要进一步到位。

2.临床人员结构欠合理。

3.中医非药物疗法临床运用可进一步提升。

4.因地制宜，结合自身情况，鼓励多开展新技术新项目。

5.临床相关的中医优势病种诊疗方案落实、评价、优化、整改等工作执行待进一步加强。

6.中医临床路径制定、运用、落实、质控执行欠佳。

7.病历书写质量有待大幅度提高，建议独立设置质控办。

（三）重点专科组

  1.中医药新技术开展欠丰富。

2.诊疗规范和临床路径文本及修订较简略。

3.门诊病历中医内容偶有阙如。

4.上级医师查房内容欠全面，指导作用未完全发挥。

5.缺少科内制剂。

6.专科临床经验资料还不够全面。

7.科室内发挥中医药特色优势的措施不具体。

（四）院感组

1.未设置感染性疾病科。

2.多重耐药菌的管理防控措施不完善，有制度及流程，相关的医嘱、讨论记录、护理记录部分缺失。多重耐药菌标识不规范，抽查有消毒频次不够等情况。院感记录中季度总结及分析不全。

3.供应消毒中心室内通风、采光条件需要进一步改善，无菌物品存放区设置欠规范。

（五）检验输血组

POCT、危急值、不合格标本等不良事件管理欠规范；

（六）影像组

1.人员不足，人员结构欠合理，缺乏高级职称，需要引进高学历层次人才。

2.超声科质控记录不详细。

3.大型设备阳性率、医学影像诊断与手术符合率等改进措施还需进一步落实到位。

4.抽查影像学报告发现偶有影像报告存在书写不规范的情况。

（七）药事组

1.因医院现有建筑结构及面积受限，门诊中药饮片库房面积未达标，中成药调剂场所不规范。

2.药剂人员总体数量不足，专职的临床药师尚未配备，药学专业技质控工作还需加强，药学专业人员还需增加，高级职称人员较少。

3.存在非药剂专业人员从事药剂工作。如护理人员从事煎药工作，需要整改。

4.煎药室设置布局安排欠合理。

5.处方书写偶有不规范，存在中成药处方、中药处方书写西医诊断或无中医诊断、中药饮片炮制方法未注明等问题。

（八）护理组

1.护理管理人员和护理专业人员配备不足，护理部仅1人全职从事管理工作。临床护士90人，床护比仅为1比0.33，不符合护理人力配置要求，护理人力职称结构欠合理，主要集中为中级及以下职称。

2.中医护理方案临床落实欠佳，中医护理技术所查科室近年来对比没有明显增加，不除外受到疫情影响。

3.护理查房还需进一步规范落实。

4.中医特色健康教育和健康指导，资料内容还需充实、落实还需加强。

（九）党的建设

1.中心组学习内容较为单一，党业融合没有明显体现。在学习内容上应纳入国家相关法律法规、医疗管理文件的学习，相关职能科室可列席学习。

2.党风廉政建设风险点排查及防范措施。希望健全制度和进一步落实好“一岗双责”。

五、下步整改措施

1.加快医院规划建设，聚力推动新院区建设，改善医疗环境，合理规范布局，提升患者就医满意度。

2.进一步整合资源，以高效优质为前提，结合医院人力资源情况、业务开展情况、市内百姓就医习惯，科学规划各院区的门诊和病区设置。

3.加强学科内涵建设，在聚力发挥中医药特色优势的同时，着力急诊重症、麻醉手术、康复等平台科室建设，提升区域综合竞争实力。

4.建议独立设立质控办，加强院科二级质控管理。聚焦病案质量管理，提升中医病历书写质量，特别是三级医师查房、疑难病例讨论等核心制度，提高医疗服务质量和病案质量。

5.加强治未病科建设，增加设备投入，进一步拓展业务。

6.加强重点专科建设，加强专科名医、名药、名方收集整理并推广培训，实现同质化、差异化发展并进。

7.内科科室建议要按专业逐步分科，专病专科治疗中西医结合诊疗，突出专科特色。

8.加大人才培养力度，引进学科带头人，加强名老中医学术传承和西学中工作。

9.增加科研教学投入，提高科研教学能力。

10.应独立设置感染性疾病科，加强供应室外包服务质量评价与反馈。按照PDCA循环，联合微生物、药学部、临床科室反馈信息，定期发布院感信息并进行质量追踪落实整改。

11.强化临床输血用血管理，加强输血质控，完善相关记录。

12.进一步补充中医护理人员，逐步提高中医护理人员比例。

13.加强医院信息化建设，促进医院信息化建设达星上等。

14.加强中医药创新发展，拓展院内制剂等中医药相关产业的发展。

15.进一步加强信息化建设，提升信息化对医院业务支撑力度，增强管理信息化能力。

六、评审结论

1.经过专家组严格认真地评审和讨论，核心指标达标。

2.专家组认为，万源市中医院基本符合国家中医药管理局“二甲”标准，建议按程序报送四川省中医药管理局审核备案。

                         报告撰写时间：2023年8月29日

专家组组长签名：

专家组成员签名：