一、评审工作基本情况

受四川省中医药管理局委托，由巴中、达州两市9名专家组成、以巴中市中医医院副院长黄元庆为组长的二级中医医院评审专家组，于2023年8月30日至31日，按照《国家中医药管理局二级甲等中医医院评审标准实施细则（2018年）》、《四川省中医医院等级评审省级评审指标》等评审检查标准，对达州市开江县中医院进行了严格、仔细、客观的二级甲等中医医院评审工作。评审组分为管理、临床、重点专科、药事、护理院感、检验输血病理、影像等9个专业组，对医院“中医药服务功能”、“综合服务功能”、“党的建设”、“省级评审指标”等四个部分进行了详细评审。评审组专家通过听取汇报、查阅资料、现场走访、考试考核等方法。严格按照有关检查评审标准进行了认真、客观的考核和评价，形成了本评审报告。

二、复评工作开展情况

1.组织领导，医院制定了复评工作实施方案，成立了由党委书记、院长任组长的“二甲”复评工作领导小组，宣传发动、全员参与，立足实际、评建并举，真抓实干、务求实效开展各项工作。

2.医院明确职责，细化分工，分解任务，分步实施，将复评工作落实到每个领导、每个科室、每个职工身上，集全院之力积极推进，确保复评工作有目标、有重点、有保障、有实效。

3.对标梳理，持续整改，坚持问题导向，反复开展自查督导，及时整改，形成长效机制，做到边学、边做、边建、边改，推动复评工作扎实开展、有效开展。

三、医院发展成效及工作亮点

（一）管理方面

1.中医文化，每周2次中医养生知识微信公众号推广。 积极开展中医文化进校园、进社区等多种模式宣传中医药文化。

2.聚力中医适宜技术下基层卫生院推广、交流，指导基层中医药业务、组织名中医义诊等每年40次左右。

3.高度重视中医人才工作，中医类别执业医师，在周期内人员增加大于60名，中医类别人员占比增长大于10%。

4.注重人才培养，评审周期内派出医、护、技、药专业技术人员80人到上级医院进修学习，选派11名本科生到知名三甲医院规培。

5、增强综合实力，开江县委、县政府高度重视中医药事业发展，为开江县中医院规划了新区建设，划拨土地119.29亩，业务用房建筑面积14万平方米，添置1.5核磁共振、DSA、胃肠镜系统、纤支镜等大型实施设备，全力推动医院发展。

（二）临床方面

1.医院科室设置合理，医疗相关的管理制度完善。

2.医生诊疗行为规范，特别是门诊中医类别医生诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认可，并建立良好的双向转诊机制。

3.积极开展优势病种的诊疗，并定期进行分析优化评估和整改，能较好的开展临床路径工作，积极采用中医药方法，中医药使用和中医诊疗技术达到要求.

4.住院病历书写及时规范，能严格落实三级查房制度和疑难危重病人讨论制度等医疗核心制度。

（三）重点专科建设方面

1.省重点专科骨伤科优点：传承应用名老中医经验，中医药非药物治疗、中药饮片在科室广泛运用，三级手术开展逐年递增，获得当地百姓一致好评，取得了良好的社会效益。

2.市重点专科康复科优点：以中医药治疗为主，中医治疗率高，现代康复亦蓬勃发展。

（四）药事管理方面

1.医院成立药事管理与治疗学委员会，组织机构健全，建立了完善的药事管理制度，定期组织专业技术团队对临床使用中药情况开展监督、评价和业务指导。

2、建立中药饮片使用激励考核机制，不断提高质控要求，强化中药饮片管理及使用规范，打造中医特色。

(五)护理组方面

1.全院护理团队在迎检过程中积极迎检、主动配合、积极阳光、仪容端庄，充分展现了护理队伍团结协作，朝气蓬勃的精神风貌。

2.护理技能考核中，操作护士不仅操作熟练，而且善于沟通，体现了护士的专业素养和对患者人文关怀。

3.定期优化中医护理方案，并醒目标注优化内容及循证依据。

4.各科室有较全面的个性化的健康教育资料。

5.护理队伍比较稳定，护士离职率很低，几乎无随意转岗非护理岗位想象。充分说明院领导对护士工作的认可和重视，护士工作满意度较高。

（六）医院感染管理方面

1.医院感染管理组织架构完善，医院领导高度重视医院感染管理工作，临床兼职人员能有效落实各项防控措施。

2.医院感染管理的规章制度、完善，能较好的落实各项防控措施。

3.康复科医务人员中医诊疗相关感染预防与控制措施落实到位。

4.低风险科室开展了感染风险评估，检查到位。

5.开展了手卫生设施设备专项督查。    

（七）影像质量管理方面

超声科质量评价制度、疑难病例讨论制度和疑难病例随访制度落实到位，记录详实。

（八）党建工作特色方面

1.狠抓党建引领，发挥主体作用。医院党委建立建全了党建工作制度及议事规则，制定了医院章程，落实了党建工作“主体责任”和领导干部“一岗双责”。始终把党的思想政治建设摆在首位.

2.狠抓党的基层组织建设，制定完善了各种制度。按照“支部建在科室，党旗一线飘扬，打造一支部一特色，一支部一亮点”的原则，健全组织体系，构建了“杏林+”党建品牌(甜蜜之家-糖尿病支部、骨伤之家-外科支部、胃肠之家-消化呼吸科支部、康复之家-康复科支部、科技之家-医技支部、先锋之家-门急诊支部、服务之家-行政支部、夕阳之家-退休人员支部)。康复科支部为达州市标杆党支部在建支部，2021年康复科支部获得“开江县先进基层党组织”荣誉。   

 3.建立健全党风廉政建设的相关制度，2020年被评为达州市“廉洁医院示范单位”。              

四、存在的主要问题

  （一）管理方面

1.有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核的绩效考核方案，但是还不够系统。

2.中医药继续教育和师承教育工作稍显薄弱。中医药科研工作立项较少。 

（二）临床方面

1.治未病中心为一级科室，但其服务量较低，尚需加大内涵建设，增大其服务量。

2.医院相关管理制度完善，但是部分科室仍有理解和执行不够的现象，后续的培训学习及执行和制度的及时修订整改尚需进一步加强。

3.新技术新项目的开展不够，急需制定激励措施及中长期规划并及时实施。

（三）重点专科共性方面

上级医师查房内容欠完备；中医诊疗方案及临床路径文本简略；科内协定方均未转化为专科制剂。

（四）药事管理方面

1.受医院现有建筑结构及规模限制，药剂工作场地总体面积偏小。

2.中药学专业技术人员比例目前虽达到标准，但人才梯队建设有待进一步加强，临床药师人员有待充实。

（五）护理管理方面

1. 护理人力资源相对不足，病房护理人员总数与医院床位数未达标。

2.中医护理技术逐年上升不足。

3.护理质量管理工具，虽有运用但较不规范。

（六）医院感染管理方面

1.未独立设置感染性疾病科，未配备相应科室医务人员。

2.医疗废物暂存间面积小，设置欠规范。

（七）影像质量管理方面

1.人员稍不足，需要配备适应医院规模的影像医技人员。

（八）检验、输血方面

    1.全院POCT室内质控未全覆盖。

2.检验、输血室内质控、室内室评未作全部定期分析整改。

（九）党建工作

1.中心组理论学习方式单一，自主学习、跟进式融合学习的资料不全。党建与业务融合体现不够。

2.纪检监察组织机构不够健全，无纪委书记，纪检监察人员配备不足。

五、下步整改措施

1.加快医院新区建设，改善医疗环境，合理规范布局，提高患者就医感受。

2.加强学科内涵建设，提高诊疗技术水平，进一步发挥中医药特色优势，提升区域综合竞争实力。

3.加强治未病科建设，增加设备投入，进一步拓展业务。

4.加强重点专科建设，加大专科名医、名药收集整理，实现同质化、差异化发展并进。

5.加强人才培养，大力引进学科带头人，加强名老中医学术传承和西学中工作。

6.制定科研教学激励机制和加大经费投入，提升科研教学能力。

7.进一步规范院内感染，加强供应室外包服务质量评价与反馈。按照PDCA循环，每季度发布感染检测信息并进行质量追踪落实整改。

8.加强各医技科室的建设和管理，规范检验科布局，强化临床输血用血管理，完善相关记录。

9.加强中医药创新发展，拓展中医药产业发展。

10.按照医院等级评审要求，应新增感染性疾病科，配备相关医务人员，进一步规范设置医废暂存间，全面加强医院感染管理相关知识的学习及督导。

六、评审结论

1.经过专家组严格认真地评审和讨论，核心指标达标。

2.专家组认为，开江县中医院基本符合国家中医药管理局“二甲”标准，建议按程序报送四川省中医药管理局审核备案。

                       报告撰写时间：2023年8月31日

专家组组长签名：

专家组成员签名：